Banner Medicare Advantage y los proveedores contratados utilizan fuentes de información clínica al tomar determinaciones de necesidad médica. Los criterios de necesidad médica utilizados por Banner Medicare Advantage en la toma de decisiones clínicas incluyen, entre otros:
El criterio utilizado respalda la toma de decisiones clínicas que conducen a prácticas de atención médica médica Vigente a partir del y una mejor calidad de atención médica para nuestros miembros. Se espera que los médicos de atención médica primario , especialistas y otros proveedores de atención médica médica colaboren con su paciente y/o su sustituto para desarrollar e implementar planes de tratamiento que sean individualizados para satisfacer las necesidades específicas de cada paciente. El criterio no reemplaza el juicio clínico de un proveedor y, en cambio, le permite utilizar el criterio para satisfacer las necesidades de atención médica médica del miembro. Esta colaboración permite desviarse de las directrices en situaciones clínicas únicas y debe estar claramente fundamentada en la registro clínica.
Banner Medicare Advantage garantiza que nuestro equipo de revisión de utilización (UR) abarque criterios, atención médica, servicios y cobertura de beneficios adecuados al tomar determinaciones médicas. Banner Medicare Advantage no alienta a los proveedores o miembros del personal a tomar determinaciones médicas que causen una subutilización del tratamiento y/o servicios. Los empleados de Banner Medicare Advantage no reciben incentivos financieros ni recompensas que provoquen una subutilización de los servicios y/o tratamientos. La condición de un miembro o los requisitos de tratamiento no reemplazan el criterio del proveedor cuando se aprueba la autorización.
El caso de un miembro se envía a un director médico de Banner Medicare Advantage para su revisión y determinación cuando la documentación clínica proporcionada no cumple con los criterios. El caso de un miembro puede discutirse con nuestro Director Médico a petición del médico tratante.
Para solicitar la base clínica o los criterios utilizados al tomar determinaciones de necesidad médica de Banner Medicare Advantage, envíe un fax a nuestro Departamento de Administración de Utilización al (520) 874-3420 o llame a:
Para discutir una decisión adversa con nuestro B - Director médico de UHP, llame al Departamento de administración de utilización dentro de los cinco (5) días laborales posteriores a la determinación.
Tenga en cuenta:
Los pagos de reclamación no están garantizados cuando se presenta y aprueba una autorización; se basa en una revisión de la necesidad médica, una codificación adecuada y los beneficios cubierto . El pago depende de la elegibilidad del miembro al momento del servicio y/o tratamiento. Para verificar la elegibilidad de un miembro, llame a:
Nuestros planes de salud cumplen con las pautas de práctica clínica y revisión periódicamente nuestras pautas.
Las pautas de práctica clínica son:
Se espera que los médicos de atención médica primario , especialistas y otros proveedores de atención médica médica colaboren con su paciente y/o su sustituto para desarrollar e implementar planes de tratamiento que sean individualizados para satisfacer las necesidades específicas de cada paciente. Esta colaboración permite desviarse de las guía en situaciones clínicas únicas y debe estar claramente fundamentada en la registro clínica.
Nuestras guías de práctica clínica están respaldadas o desarrolladas con resultados deseados designados y medidas de efectividad estandarizadas asociadas. Estas pautas se difunden a todos los proveedores afectados y están disponibles para todos los proveedores, miembros, miembros potenciales y profesionales de la salud aliados afiliados que lo soliciten.
Hay recursos adicionales guía disponibles a través del National Guía Clearinghouse.
Nota: Al hacer clic en cualquiera de los enlaces a continuación, abandonará nuestro sitio web.
Pautas de salud comportamental
Las guía de salud comportamental son:
Se espera que los médicos de atención médica primario , especialistas y otros proveedores de atención médica médica utilicen pautas de mejores prácticas de una manera que promueva el logros de los resultados deseados miembro . Las directrices de mejores prácticas proporcionan conocimientos basados en investigaciones que pretenden funcionar en colaboración con las directrices clínicas y la distribución de servicios. Las pautas de mejores prácticas mejorar la distribución de servicios al garantizar un tratamiento centrado en los miembro y, al mismo tiempo, ayudan a unir la investigación de la práctica clínica basada en evidencia con la planificación del tratamiento individualizado. Nuestras pautas de mejores prácticas apoyan la identificación, recopilación, evaluación e implementación de prácticas que ayudan en la distribución de servicios que respaldan las intervenciones centradas en los miembros y los resultados deseados. Los siguientes recursos proporcionan pautas adicionales de mejores prácticas.