Banner Medicare Advantage y los proveedores contratados utilizan fuentes de información clínica al tomar decisiones sobre la necesidad médica. Los criterios de necesidad médica que utiliza Banner Medicare Advantage para tomar decisiones clínicas incluyen, entre otros:
El criterio utilizado respalda la toma de decisiones clínicas que conducen a prácticas de atención médica médica Vigente a partir del y una mejor calidad de atención médica para nuestros miembros. Se espera que los médicos de atención médica primario , los especialistas y otros proveedores de atención médica médica colaboren con su paciente y/o el representante del paciente para desarrollar e implementar planes de tratamiento que sean individualizados para satisfacer las necesidades específicas de cada paciente. El criterio no reemplaza el criterio clínico de un proveedor y, en cambio, le permite utilizar los criterios para satisfacer las necesidades de atención médica médica del miembro. Esta colaboración permite la desviación de las pautas en situaciones clínicas únicas y debe estar claramente justificada en el registro médico.
Banner Medicare Advantage garantiza que nuestro equipo de revisión de utilización (UR) incluya criterios, atención médica, servicios y cobertura de beneficios adecuados al tomar decisiones médicas. Banner Medicare Advantage no alienta a los proveedores o miembros del personal a tomar decisiones médicas que provoquen una subutilización de tratamientos o servicios. Los empleados de Banner Medicare Advantage no reciben incentivos financieros ni recompensas que provoquen una subutilización de servicios o tratamientos. La condición o los requisitos de tratamiento de un miembro no reemplazan el criterio del proveedor cuando se aprueba una autorización.
El caso de un miembro se envía a un director médico de Banner Medicare Advantage para su revisión y determinación cuando la documentación clínica proporcionada no cumple con los criterios. El caso de un miembro puede analizarse con nuestro director médico a pedido de un médico de cabecera.
Medicare exige que se siga el proceso de apelación para las reconsideraciones de una decisión adversa una vez que la decisión es definitiva. Las denegaciones de nivel de cuidado hospitalizado no pueden ser revocadas por un director médico del plan de salud una vez que se ha escrito una orden de alta hospitalaria.
Tenga en cuenta: Los pagos de reclamación no están garantizados cuando se envía y se aprueba una autorización; se basan en la revisión de la necesidad médica, la codificación adecuada y los beneficios cubierto . El pago depende de la elegibilidad del miembro en el momento del servicio o tratamiento. Para verificar la elegibilidad de un miembro, llame al:
(Aprobado por Banner Medicare Advantage)
Nuestros planes de salud se adhieren a las pautas de práctica clínica y revisión periódicamente nuestra orientación.
Las guías de práctica clínica son:
Se espera que los médicos de atención médica primario , los especialistas y otros proveedores de atención médica médica colaboren con sus paciente y/o con el representante del paciente para desarrollar e implementar planes de tratamiento que sean individualizados para satisfacer las necesidades específicas de cada paciente. Esta colaboración permite desviarse de las guía en situaciones clínicas únicas y debe estar claramente justificada en el registro médico.
Nuestras pautas de práctica clínica están respaldadas o desarrolladas con resultados deseados y designados y medidas de efectividad estandarizadas asociadas. Estas pautas se difunden a todos los proveedores afectados y están disponibles para todos los proveedores, miembros, miembros potenciales y profesionales de la salud afiliados que las soliciten.
Hay recursos de guía adicionales disponibles a través del Centro Nacional de Intercambio de Guía .
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