Los CMS exigen que los planes Medicare Advantage brinden los mismos beneficios médicos a los miembros de Medicare Advantage que el Medicare Original. Por lo tanto, siempre que sea posible, las decisiones sobre la necesidad médica de Medicare Advantage se basan en las padecimientos generales de cobertura y beneficios incluidas en los manuales de cobertura de Medicare tradicionales, las determinaciones de cobertura nacional (NCD), las determinaciones de cobertura local (LCD) y los artículos de cobertura local (LCA) utilizados junto con una LCD, cuando estén disponibles.
Si no existe una NCD, LCD o LCA (utilizada en conjunto con una LCD) si es pertinente para el servicio en revisión, se pueden aplicar otros criterios basados en evidencia. Además, se considera la situación clínica única de cada miembro junto con las pautas actuales de CMS.
La siguiente jerarquía se utiliza para determinar la política médica de Medicare Advantage:
BMA utiliza las pautas de MCG para ayudar a revisión la necesidad médica de las solicitudes de servicios de salud. Las pautas de MCG son propiedad intelectual protegida de MCG. BMA no puede distribuirlas sin el permiso de MCG. MCG ha proporcionado una herramienta que permite a los miembros y futuros miembros de BMA ver las pautas de MCG relevantes; sin embargo, no podrá imprimirlas.
Siga las instrucciones a continuación para acceder a las Pautas de MCG.
Instrucciones de acceso:
Paso 1: Haga clic en el botón que aparece a continuación para acceder a las pautas de MCG. Lea el descargo de responsabilidad y acepte los términos y padecimientos.
Paso 2: Complete el formulario de información del usuario.
Paso 3: Complete el proceso de comprobación para continuar.
Paso 4: Haga clic en el ícono de la flecha.
Paso 5: Haga clic en las pautas que desea ver.
BMA ha celebrado un contrato con eviCore Healthcare prestar servicios a los miembros inscritos en los planes Banner Medicare Advantage. Más información en los enlaces que aparecen a continuación.
Incluya TODA la información clínica pertinente junto con su solicitud de Autorización Previa médica o de farmacia . Para garantizar que las autorizaciones previas se revisen con prontitud, envíe la solicitud con las notas clínicas actuales y los análisis de laboratorio pertinentes.
La Autorización Previa electrónica (ePA) le ayuda a dedicar menos tiempo a las PA y más tiempo a los pacientes.
Algunos registros médicos electrónicos vienen equipados con ePA, pero si el suyo no lo tiene, existen opciones en línea como Surescripts, CoverMyMeds y ExpressPAth.
Obtenga más información y envíe su PA a un portal ePA en línea aquí .
*Los proveedores deben utilizar la solicitud “Acelerada” solo cuando necesario por motivos médicos .